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Interviste di Gianni Marussi

Incontriamo Berenice Merlini, giovane psicologa a indirizzo psicodinamico, consulente presso la Neurologia Pediatrica e Centro Regionale di Epilessia dell'Ospedale Fatebenefratelli di Milano e svolge l'attività di psicologa presso la Comunità Psichiatrica per Adulti a Media Protezione a Crema.

Il Covid ha fatto da detonatore a tutti i problemi sociali irrisolti e nei rapporti tra familiari soprattutto, costretti a una convivenza forzata. Sono aumentati esponenzialmente i divorzi, le nascite, suicidi e i problemi relativi al rapporto con i figli, i fenomeni depressivi e di regressione, i disturbi dell’alimentazione...
Nella tua molteplice attività con pazienti adulti e dell’età evolutiva che cosa è cambiato con l’arrivo della pandemia?
Direi che la pandemia ha portato con sé questioni diverse a seconda di dove lavoro ma sicuramente tutte accomunate da un cambiamento di setting. Anzi direi che il setting, già diversificato di per sè, è cambiato in modo diverso a seconda dei posti. Ma cosa intendiamo noi psicologi psicodinamici con il termine “setting”? Per dirla in breve, il setting è il luogo fisico e simbolico dell’incontro tra paziente e terapeuta, è naturalmente un luogo speciale che ha delle regole particolari e sue proprie, possiamo dire che è la cornice che contiene gli scambi relazionali con il paziente.
Durante la pandemia ad esempio in studio privato, come tanti altri colleghi ho dovuto fare un cambio repentino di setting passando dalla modalità in presenza alla modalità online. Tali modificazioni si sono rese necessarie al fine di proseguire le terapie e poter preservare il lavoro terapeutico in una situazione di precarietà ed incertezza. Per noi psicologi psicodinamici è una questione assai controversa e dibattuta! Uno degli aspetti che ho avvertito come maggiormente differente è la “presenza”: nel nostro lavoro dobbiamo metterci in una posizione di ascolto, adesso tralasciando tutti gli stereotipi ridicoli sugli psicoanalisti che restano arroccati in silenzio sulla loro poltrona mentre il povero paziente parla, parla e parla … tralasciando dunque questa immagine estrema, per conoscere l’altra persona sicuramente abbiamo bisogno di ascoltare e questo non può che avvenire in silenzio. Ecco, alcuni pazienti mi hanno detto di avvertire la differenza tra il silenzio in una seduta in presenza, che comunque veicola contenuti seppur non verbalizzati, e il silenzio in una seduta online, dove se addirittura si spegne la telecamera sorge il dubbio che l’altro non ci sia o sia caduta la connessione internet. Questo silenzio “anomalo”, un po’ freddo, porta il paziente a chiedere se ci siamo ancora e noi ad adottare piccoli atteggiamenti per far capire che ci siamo anche se in silenzio e non ci si vede, necessità che in presenza di certo non avremmo.
Per quanto riguarda il lavoro in ospedale con i bambini quello che sicuramente ha impattato di più è stata l’obbligo dei diversi dispositivi: tu immagina di essere un bimbetto di 8/9 anni che ha vissuti d’ansia, un po’ di paure e magari con un attaccamento insicuro e che a fatica si separa dalla mamma che l’ha accompagnato alla visita; e si vede arrivare me che oltre ai soliti pantaloni e maglietta bianchi indosso il sovra-camice azzurro plastificato, la mascherina e la visiera che mi copre tutto il viso. Non so te ma se io fossi quel bambino piangerei o comunque non parlerei mai con quella persona lì che più che una persona sembra un astronauta! Ecco questa è stata la prima difficoltà che ho incontrato, poi c’è stata la selezione dei giochi … ti spiego: nella mia stanza ho diversi giochi che lascio a disposizione del bambino, mi servono per vedere come affronta ed esplora lo spazio nuovo con l’estraneo. Poi se mi occorre qualcosa nello specifico propongo io un gioco in particolare se no lascio a lui la scelta libera per vedere come si pone davanti alla scelta e come affronta l’attività ludica libera. È buona indicazione dopo ogni incontro ripulire le superfici toccate da me e dal paziente: immagina ripulire 1000/2000 pezzetti piccoli di lego. Quindi via il lego! Le bambole di stoffa che non si possono lavare? Via anche le bambole! Ecco questi sono alcuni esempi. Poi c’è il setting con i genitori. Il lavoro di terapia con i bambini è imprescindibile dal coinvolgimento delle figure di riferimento. Ci sono stati due cambiamenti principali: il primo è che ora le loro sedie sono quasi a tre metri di distanza dalla mia. Non sono un genitore ma immagino che non sia facile venire da uno psicologo perché tuo figlio ha delle difficoltà, parlarne sinceramente e talvolta è anche doloroso e tra te e lo psicologo ci sono almeno un metro e mezzo di distanza, poi una scrivania enorme e infine la sua poltrona. È vero, una relazione non è fatta solo di questo, però penso che come primo impatto sia un po’ disorientante … e poi per non creare assembramenti nella sala d’aspetto e ridurre al minimo gli incontri in presenza anche qui siamo dovuti passare alla modalità online. Ovviamente per il mio lavoro con i bambini non è sempre possibile però ora le restituzioni ai genitori le faccio online. Questo implica che io invii prima dell’incontro la relazione di cui parleremo assieme e nel frattempo i genitori, non tutti ma alcuni, incuriositi giustamente se la leggono prima. Devi immaginarti che essendo una relazione psicologica vengono utilizzati dei termini tecnici e specifici non di immediata intuizione e vengono esplicitati aspetti non sempre facili da elaborare. Quindi al momento dell’appuntamento via skype mi ritrovo dei genitori spiazzati e con dei fantasmi eccessivi che si sono creati fraintendendo, probabilmente proiettando ansie e vissuti propri, in quella relazione che devo andare a sbrigliare e risolvere.
Infine in comunità la pandemia ha avuto un impatto diverso a seconda dei pazienti. Ci sono pazienti con patologie molto gravi, dispercezioni e deliri, disturbi del pensiero e che hanno compreso solo in parte quel che sta accadendo riuscendo dunque a mantenere una stabilità seppur nella propria malattia. Per altri invece le varie chiusure hanno completamente alterato una routine giornaliera che andava avanti da tempo portando ad un iniziale risposta rabbiosa e di frustrazione e un secondario ritiro che si è andato affievolendo nel tempo. Per alcuni pazienti la reazione è stata diversa, forse direi anche benigna. Il problema di certi pazienti è il non riuscire a darsi dei limiti, dal punto di vista emotivo sono pazienti molto fragili ma che compensano con immagini di sé grandiose e onnipotenti e comportamenti esagerati; hanno per questo delle diagnosi molto precise (borderline, disturbi di personalità, psicosi maniaco-depressiva ecc.). Ora per alcuni di questi essere entrati in contatto con il senso del limite, imposto dalle circostanze, dalla vita direi e non da qualcuno (genitori, istituzioni, autorità) con cui è facile contrapporsi, controreagire e sentirsi perseguitati su un piano personale, il limite, la limitazione imposta in conseguenza del possibile contagio, ovvia, anonima, quasi naturale non ha permesso la solita reazione di collera. Per qualcuno è stata la prima volta, e ciò ha avuto su costoro un effetto diciamo quasi “educativo”. In genere comunque, quasi tutti i pazienti sono stati meglio nel primo lockdown, quando la chiusura era totale e netta. È stata in un qualche modo liberatoria rispetto alla paura del contagio, di cui ancora non si sapeva niente. Nelle fasi successive invece dove c’era e c’è una maggior apertura ma viene richiesta un’alta responsabilità personale stanno peggio, perché chiamati in causa a scegliere personalmente cosa è opportuno fare o meno con una propria responsabilità. Ma direi che questo discorso si può tranquillamente estendere alla popolazione generale.

Quanto influiscono nel rapporto con i pazienti le misure di prevenzione?Ritengo che, se le misure di prevenzione (la mascherina, il distanziamento sociale, le chiusure ecc.) hanno sicuramente impattato sul nostro setting, che sia in ambulatorio, o nelle strutture riabilitative o anche negli studi privati, si è dovuto trasformare e adattare alle nuove esigenze, dall’altra parte il rapporto con i nostri pazienti non ha subito variazioni. Il passaggio alle sedute online, le mascherine in seduta vis-a-vis e altre accortezze sono sicuramente state imposizioni repentine e nuove ma penso che alla fine “cambia la stanza d’analisi ma la voce è la stessa”. È la voce del nostro analista che riconosciamo e alla quale ci affidiamo, non a quella poltrona o a quel lettino. Questo per dire che la distanza fisica non corrisponde ad una distanza affettiva, né una vicinanza fisica implica necessariamente uno scambio autentico e accogliente.
Per quanto riguarda la mia esperienza, quanto detto è valido sia per i bambini che per gli adulti. Mi è capitato di iniziare delle terapie direttamente da remoto, una addirittura per telefono, senza mai vederci in volto e al di là della naturale curiosità reciproca che può sorgere, penso che se questa terapia va ancora avanti è perché la vicinanza affettiva è in grado di superare quella fisica.
Ho parlato prima di setting come luogo fisico e simbolico atto a contenere gli scambi col paziente, questo è indispensabile certamente ma ancor di più è, come lo chiamiamo noi psicologi il “setting interno”. Se il primo può essere mutevole (on line, in presenza, sulla poltrona, sul lettino ecc.), il setting interno non varia. È difficile in poche parole dire che cos’è. Mi limito a dire che è la disposizione personale del terapeuta a ricevere il paziente; è il risultato di una training lunghissimo e del risultato di una altrettanto lunga formazione personale (analisi didattica, supervisioni controlli ecc.). Questo per ribadire che l’esperienza di terapia non è intellettuale come si crede ma affettiva. È questo che fa superare la distanza fisica o mediare la freddezza di uno schermo a led.

Le mascherine annullano la percezione dell’altrui sentire e costituiscono con il distanziamento fisico una pesante barriera comunicativa?
È una giustissima osservazione: le mascherine annullano l’altrui sentire. Se ci pensiamo capita spesso di abbassarci la mascherina e ripetere quanto appena detto se avvertiamo che l’altro non ci ha sentito. Questo non avviene perché togliendo la mascherina il suono risulta più udibile, ma perché, senza rendercene troppo conto, la vista aiuta l’udito. Riusciamo a capire meglio quello che ci viene detto se abbiamo la possibilità di vedere in faccia chi parla: il suo "labiale" ci aiuta, anche se lo padroneggiamo solo inconsciamente e solo quel poco che basta. Uno studio condotto da ricercatori dell'Università della California a Los Angeles nel 2012 e pubblicato sulla rivista "Psychological Science" (How adding non-informative sound improves performance on a visual task) mostra infatti che questi due sensi sono così profondamente intrecciati che anche quando il suono è del tutto irrilevante per un compito, influenza comunque il nostro modo di vedere il mondo e viceversa. L'interazione fra i sensi nella percezione è ben nota e quando le informazioni che provengono da un certo senso sono ambigue, un altro senso può intervenire e chiarirle (l'odore influenza il gusto). Non bisogna però pensare che tutti i sensi siano egualmente coinvolti nell’elaborazione di uno stimolo, che ciascuno dia a parimenti il proprio contributo nella valutazione dello stimolo e infine ne producono il risultato percettivo, bensì l’uno influenza l’altro ancor prima del risultato finale. Nello studio cui faccio riferimento i test condotti dimostravano che l'udito potenziava la vista anche se il suo contributo non poteva direttamente essere d'aiuto nella risoluzione del compito e vicendevolmente anche la vista sull’udito.
Tutto questo per farci capire quanto la mascherina penalizzi gli scambi comunicativi e li complichi. Siamo dovuti diventare più abili nell’interpretare lo sguardo altrui, nel leggere la gestualità e i movimenti del corpo.
Come dicevi tu c’è anche la questione del distanziamento fisico e questo ha avuto un forte impatto soprattutto per i bambini. Penso a quei bambini che vedono gli zii magari dopo mesi e restano distanti, ad 1 metro, non li abbracciano, o a scuola non si alzano dal banco né si tolgono la mascherina quando invece potrebbero. Sono bambini che si stanno facendo carico di un peso che non dovrebbe essere loro, probabilmente richieste inconsapevoli da parte dei genitori di essere “grandi, bravi e responsabili” e alcuni bambini purtroppo sono davvero molto bravi in questo: si assumono subito la responsabilità richiesta, adultizzandosi.
Inoltre non dobbiamo dimenticarci il contributo fondamentale che la corporeità assume nella strutturazione del sé e dei processi di apprendimento e di conseguenza l’uso del corpo e del movimento come viatico di conoscenza. Inoltre i bambini, soprattutto quelli più piccoli, non hanno la competenza espressiva linguistica di un ragazzino o di un adulto, veicolano moltissimi significati attraverso il corpo, il contatto fisico, che in questa situazione di pandemia generale è stato azzerato. Questo ha una ricaduta sulle abilità relazionali dei bambini che fanno più fatica a costruirsi nuovi amicizie e sperimentare nuove relazioni. Un’indagine condotta da Save The Children ha fatto emergere che il 50% dei ragazzi stessi afferma che le proprie amicizie hanno subito ripercussioni negative.

La comunicazione interpersonale si è trasformata con l’utilizzo dei mezzi tecnologici in un rapporto virtuale, e nel distanziamento fisico ci ha portato a vedere con sospetto il nostro prossimo. Inoltre anche il rapporto terapeutico viene praticato a distanza, quando non viene consentito lo spostamento o c’è timore di contatto.
Beh, un po’ sì, stante l’accortezza di un setting che sappia mantenere le medesime garanzie di contenitore ideale della relazione e di un setting interno predisposto comunque all’ascolto, all’empatia e all’interpretazione, certamente i temi e i linguaggi si sono un po’ modificati. Il virus è tra noi, il contagio comunque è avvenuto. Non se ne può non parlare, non può non impensierire anche il terapeuta. Anche se dal punto di vista sanitario usiamo tutti gli accorgimenti previsti (sia nei nostri studi che in ospedale) il Covid non ce lo lasciamo fuori dalla porta. Non credo di dire una cosa sconveniente se dico che se un paziente mi rivela che la sera prima ha partecipato a una festa io resto così imperturbabile come se mi dicesse che ha passato la serata guardando la tv … non so se mi spiego. Un certo clima comunque lo respiriamo tutti e questo qualche volta è una complicazione per la terapia ma qualche volta anche, può favorire dei processi psichici e interpersonali estremamente utili alla cura. Da un sogno sul Covid ad esempio ne può venire fuori un’associazione, un ricordo, un problema che diversamente sarebbe rimasto inespresso magari per lungo tempo. Il virus come oggetto simbolico è molto potente per le sue caratteristiche di invasività, di non controllo, di trasformazione, di impotenza; e quindi slatentizza esperienze e vissuti inconsci e quindi rimossi.    

Le giovani generazioni sono indubbiamente le più colpite, soprattutto i bambini, penso alla scuola a distanza, alla convivialità fisica negata. Quali saranno i danni futuri? Perché se ne parla così poco?
Sì hai ragione ma per fortuna se ne parla un po’ di più ora che non durante il primo lockdown. Oggi mi sembra che tra i temi principali ci sia proprio la scuola e l’importanza impellente di ridare ai ragazzi una vita quanto più normale e simile a quella di prima.
Noi psicologi, come anche altre professioni sanitarie immagino, stiamo iniziando a vedere nei nostri ambulatori e studi privati i primi effetti sui ragazzi, di qualunque età. Per farti un esempio negli ultimi mesi, il 32% dei giovani pazienti che ho visto in ospedale erano venuti per problematiche affettive, comportamentali o sintomatologia somatica da poco insorte e ovviamente tutte indipendenti dalla patologia epilettica di base. Ho osservato un forte aumento di sintomatologia ticcosa e discontrollo della rabbia. Non è che questi bambini sono diventati più disobbedienti o più arrabbiati ma sono le conseguenze di tutta la prima fase di lockdown. La chiusura a casa è stata un’esperienza per certi versi molto bella: maggior tempo trascorso assieme con la condivisione di diversi momenti della giornata, l’acquisizione di nuove abitudini (guardiamo la riscoperta della cucina e di un’alimentazione sana) ma dall’altra parte questo ritorno a trascorrere così tanto tempo in casa con mamma e papà ha significato per alcuni bambini vivere un’esperienza regressiva che è un po’ un tornare indietro nella scala evolutiva, ovviamente psicoemotiva... e il momento del rientro a scuola, la seconda grande fase, ha fatto si che questi bambini mettessero in atto comportamenti infantili rispetto alla propria età. Ecco spiegato l’aumento di frequenti vissuti ansiosi, ansie di separazione e ansie sociali, abbassamento del tono dell’umore, incubi, pianti, disregolazione della rabbia, conversioni somatiche (i tic per esempio) e sintomi vegetativi (mal di pancia, disturbi del sonno, mal di testa). Questi sono particolarmente frequenti perché dobbiamo considerare che i vissuti emotivi nei bambini si manifestano diversamente che negli adulti: i bambini più grandi come gli adulti, sono più capaci a descrivere verbalmente i propri vissuti, con i bambini più piccoli il principale canale comunicativo è il corpo.
Inoltre bisogna tener presente che i bambini hanno vissuto e stanno vivendo le stesse esperienze della famiglia perché anche loro sentono la televisione e sentono i discorsi degli adulti (… anche quando crediamo che non ci stiano sentendo…) : la scomparsa di persone care, i genitori che lavorano a casa o in prima linea nel covid o che hanno smesso di lavorare. È importante quindi spiegargli cosa sta succedendo senza spaventarli: invitare prima di tutto i bambini a parlarne ascoltando e partendo da quello che loro sanno senza introdurre nuove paure né minimizzando quelle che hanno. Occorre rassicurarli e spiegargli che è normale sentirsi impauriti. Quindi mantenere un dialogo sempre aperto.  
Io finora ho parlato dei risvolti psicologici, emotivi e sociali, ma ovviamente è facile immaginare quanto la pandemia, le varie chiusure e le regole di isolamento preventivo che ci sono a scuola, abbiano delle ricadute gravissime su tutti quegli alunni (BES) che necessitano del sostegno, educatore scolastico e via dicendo che oggi è malato, domani è in quarantena lui e dopo domani l’intera classe.
Piuttosto che tutti quei bambini che hanno dovuto iniziare la scuola proprio in piena pandemia: i bambini che hanno fatto l’ingresso alla prima elementare a Settembre o i ragazzi che hanno terminato le medie e sono entrati al liceo o hanno terminato il liceo. Sono momenti di apertura e chiusura di cicli, rituali di passaggio fondamentali per la crescita che hanno bisogno delle loro cerimonie e dei loro tempi per trovare il coraggio di affrontare insegnanti e compagni nuovi, per giunta mezzi mascherati e distanti, o per elaborare la fine di rapporti e momenti unici.
Per quanto riguarda i danni futuri, è importante che i bambini e gli adolescenti tornino al più presto a fare i bambini e gli adolescenti! Si stanno acutizzando le dipendenze dai social network e si osserva una diminuzione dell’attenzione alle relazioni e alla costruzione dei rapporti e del gruppo, fattore invece dominante nell’adolescenza e pre-adolescenza. Impossibilitati alle relazioni con i coetanei se ne sottraggono quando ne avrebbero invece la possibilità (per esempio durante le diverse aperture che ci sono state) e si sottraggono anche alla relazione con i genitori che si riduce sempre più e diventa annacquata. Magari ci fossero ancora discorsi animati e discussioni serrate! È come se avendo poca possibilità di relazionarsi con gli altri, questa stessa si stia affievolendo o trasformando in relazioni prevalentemente virtuali.

Non trovi che agli psicologi venga richiesto un supporto simile a quello praticato nei disastri e nei territori di guerra? Ma quale specializzazione richiede?
In alcuni casi si. Infatti la parte del leone nel periodo pandemico l’ha fatta e la sta facendo la psicologia dell’emerge che tratta essenzialmente il sintomo come fosse un disturbo post traumatico da stress come in effetti accade nei terremoti… per quanto riguarda la specializzazione non esiste una specializzazione nel senso universitario ma ci sono delle scienze specifiche che formano gli psicologi a questo tipo di intervento, breve, mirato, con uno scopo: la riduzione del trauma e non un’analisi del profondo.

Nel tuo lavoro quanto è presente lo sviluppo terapeutico della creatività? Ci sono istituzioni museali e artistiche internazionali che hanno avviato progetti in collaborazione con gli ospedali di città italiane e internazionali di cura psichica dei pazienti tramite l’arte.
Direi che è molto presente sia con gli adulti che con i bambini, seppur con sfumature diverse.
Ricordo che qualche anno fa in comunità, assieme ad un collega, mi occupavo di un’attività di gruppo che avevamo chiamato “Nutrimenti terrestri”. Consisteva nell’organizzare e accompagnare i pazienti a mostre, concerti e altre situazioni artistiche di cui se ne introduceva l’argomento prima e se ne discuteva alla fine. Questo ci portava ad allontanarci da Crema, spesso li portavo a Milano, forse perché essendo la mia città ero più inserita nella rete di eventi artistici della città e riuscivo a programmarli con più facilità. Poi il covid-19 ha bloccato tutto ma per fortuna, parallelamente è stato avviato un altro progetto che seguo con una collega arte terapeuta.
Questo progetto d’arte si basa ovviamente sulla premessa che “l’arte è cura”, si basa sul tema dell’acqua come suggestione da cui partire. Nel progetto comprendiamo attività di diverso tipo oltre al disegno espressivo, come la musica, la fotografia e anche la cucina. Lo scopo è quello appunto di sviluppare la creatività come mezzo terapeutico per il recupero in primis e l’espressione e la elaborazione in secundi della sfera emotiva. Questi pazienti infatti hanno un grosso blocco con la loro affettività, mi ricordo che un giorno un paziente mi disse “dottoressa ho una ghigliottina dentro che trancia tutte le emozioni, non ho più emozioni”. Ovviamente questo paziente ha già un primo livello di consapevolezza di alcune delle sue difficoltà ed è in grado di problematizzare in parte la sua situazione. Molti altri però non riescono, non possono avvicinarsi così tanto. Vivere, sentire emozioni è pericoloso, li potrebbe porre in una condizione di fragilità e dolore e avvertono il rischio di essere intimamente invasi dall’altro. Dunque per difesa si vietano l’accesso a questo mondo interno sviluppando però dall’altra parte un senso di vuoto interiore che angoscia (il paziente che dice “Non ho più emozioni”).
Le attività creative consentono loro di “tirare fuori”, nel modo e misura che si permettono, i vissuti che non è vero che non esistono più, ma sono sepolti dentro e ribolliscono. È frequente che questi pazienti vengano da noi dicendo di stare male senza sapere il perché. Stimolargli, offrirgli nuove tecniche e materiali può aiutarli a trovare nuovi canali con cui parlarci di sé. L’arte fornisce dei contorni a quello che si prova o che si ha provato fungendo dunque da mediatore non verbale che permette di consapevolizzare ciò che si sta sperimentando.
In ospedale con i bambini non mi occupo prettamente di sviluppare la loro creatività ma, in qualche modo similarmente alla comunità, la uso (tramite test grafici strutturati e non) come strumento analitico per entrare in relazione con loro e per comprendere tramite l’interpretazione, i loro vissuti interni che sono altrimenti inaccessibili o verbalmente faticosi da esprimere. Bisogna infatti tenere in considerazione che la terapia con il bambino è diversa da quella con l’adulto, per diversi aspetti certamente, ma qui nello specifico il nostro interesse va al canale espressivo con cui si dialoga. Il canale espressivo proprio del bambino non è infatti esclusivamente l’espressione verbale dialogante, se non con i bambini più grandicelli, ma è anche il gioco e il disegno. Tramite questi mezzi tentiamo di metterci in relazione per quello che il paziente può, in modo più diretto (tramite il dialogo) o in modo meno diretto (il gioco o il disegno appunto). Si può partire dal parlare della problematica o finire con il parlarne, o anche può essere che non ci si arrivi mai. Con i bambini la terapia non ha l’obbiettivo specifico di parlare del disagio per cui giungono a colloquio, ma possiamo usare altre dimensioni di dialogo meno diretto ma non meno efficace (il gioco, il disegno, il raccontarsi tramite altre forme narrative diverse dall’esperienza autobiografica).